Meskipun Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dirancang untuk memberikan perlindungan kesehatan yang luas, kenyataan di lapangan menunjukkan adanya keterbatasan cakupan obat dan layanan tertentu. Ini sering kali menjadi keluhan utama pasien, karena mereka terpaksa mengeluarkan biaya tambahan (out of pocket) yang tidak sedikit, meskipun sudah menjadi peserta.
Beberapa jenis obat-obatan tertentu, terutama yang tergolong baru, mahal, atau tidak masuk dalam formularium nasional, seringkali tidak ditanggung penuh. Hal ini memaksa pasien dengan penyakit kronis atau langka untuk mencari alternatif atau menanggung biayanya sendiri, menunjukkan keterbatasan cakupan yang nyata.
Selain obat-obatan, beberapa tindakan medis non-esensial atau estetika juga tidak masuk dalam tanggungan BPJS. Meskipun tujuannya adalah memprioritaskan layanan dasar dan vital, ada kasus di mana tindakan tersebut sebenarnya penting untuk kualitas hidup pasien, namun terbentur keterbatasan cakupan.
Alat kesehatan canggih, seperti beberapa jenis implan atau protesa dengan teknologi mutakhir, juga sering menghadapi keterbatasan cakupan. Pasien yang membutuhkan alat-alat ini untuk pemulihan optimal atau peningkatan kualitas hidup terpaksa membayar selisih biaya yang bisa sangat memberatkan finansial mereka.
Kondisi ini menciptakan dilema bagi pasien. Mereka harus memilih antara mendapatkan perawatan terbaik dengan biaya tambahan yang besar, atau menerima perawatan yang ditanggung sepenuhnya namun mungkin tidak seoptimal yang dibutuhkan. Ini menyoroti celah dalam sistem yang seharusnya inklusif.
Pemerintah dan BPJS perlu meninjau kembali daftar obat dan layanan yang ditanggung secara berkala. Perkembangan ilmu medis dan kebutuhan pasien yang terus berubah harus menjadi pertimbangan utama. Fleksibilitas dalam kebijakan dapat mengurangi beban finansial yang dialami pasien.
Dialog terbuka dengan penyedia layanan kesehatan, perusahaan farmasi, dan perwakilan pasien juga penting. Tujuannya adalah mencari solusi yang seimbang antara keberlanjutan finansial BPJS dan pemenuhan kebutuhan medis pasien yang beragam, terutama untuk kasus-kasus yang kompleks Pada akhirnya, meskipun keterbatasan cakupan adalah tantangan bagi BPJS Kesehatan, upaya berkelanjutan untuk memperluas dan menyesuaikan cakupan adalah kunci. Tujuannya adalah memastikan bahwa tidak ada pasien yang terbebani secara finansial saat berjuang untuk mendapatkan perawatan kesehatan yang layak dan efektif.